Direito da Saúde

Em urgência ou emergência, a lei determina atendimento imediato e cobertura após apenas 24 horas da contratação, com internação sem limite de tempo. Negar com base em carência é abusivo.

O que preciso saber

• Emergência × urgência: emergência é risco imediato de vida; urgência é atendimento rápido sem o mesmo risco (Lei 9.656/98);
• Carência máxima de 24h em urgência/emergência, prazo maior é abusivo (Súmula 597 do STJ);
• Internação sem limite de horas ou dias (Súmula 302 do STJ);
• Fora da rede credenciada: sem profissional ou serviço disponível, cabe reembolso;
• A negativa deve ser por escrito e justificada;
• Exigir cheque-caução na emergência é crime (art. 135-A do Código Penal).

O que devo fazer?

• Busque o pronto-socorro mais próximo e peça relatório médico com CID, data e hora;
• Anote o protocolo e exija a negativa por escrito;
• Não forneça caução nem aceite exigência de garantia;
• Guarde carteirinha, contrato, exames, laudos e comprovantes para a liminar ou o reembolso.

Demora ou negativa na autorização de exames e procedimentos prescritos pelo médico? A ANS fixa prazos máximos, e, havendo urgência, cabe liminar.

Como o escritório atua

• Cobra o cumprimento dos prazos da ANS para autorização;
• Exige a negativa por escrito e a base contratual/legal;
• Ingressa com pedido de liminar quando há risco na demora.

O Rol da ANS é a cobertura mínima, mas nem sempre acompanha os novos tratamentos. Quando o procedimento é negado, é possível obter liminar autorizando a cirurgia ou o procedimento.

O que preciso saber

• Se o procedimento está no Rol e o contrato tem a segmentação correspondente, a cobertura é obrigatória;
• Fora do Rol: possível em caráter excepcional (Lei 14.454/2022 + critérios cumulativos do STF/2025), com respaldo técnico-científico;
• A negativa deve ser por escrito, com o motivo e a base legal ou contratual.

Documentos para a liminar

• Relatório médico completo (diagnóstico, CID, risco sem o procedimento, tratamento indicado);
• Solicitação/guia médica do procedimento;
• Negativa do plano por escrito;
• Protocolos de atendimento (números, prints, e-mails).

Quimioterapia, radioterapia, cirurgias oncológicas e diversos medicamentos têm cobertura obrigatória. Mesmo fora do Rol da ANS, a lei e a jurisprudência vêm garantindo o tratamento.

O que preciso saber

• Os medicamentos orais antineoplásicos e de suporte são de cobertura obrigatória (Lei 12.880/2013);
• O Rol da ANS é a cobertura mínima, e não esgota as possibilidades;
• Fora do Rol (Lei 14.454/2022 + critérios do STF/2025): prescrição médica, ausência de alternativa no Rol, eficácia comprovada por evidências e registro na Anvisa;
• A ANS fixa prazos para autorizar consultas, exames e internação (RN 623/2024).

O que devo fazer?

• Peça um relatório médico detalhado (diagnóstico, CID, urgência e por que o tratamento é o indicado);
• Exija a negativa por escrito;
• Reúna prescrição, laudos e protocolos para o pedido de liminar.

Materiais ligados ao ato cirúrgico (próteses, órteses, OPME) prescritos pelo médico devem ser cobertos. Atuamos contra a negativa e a troca por material inferior.

Como o escritório atua

• Garante o material indicado pelo médico, sem substituição imposta pelo plano;
• Exige a negativa por escrito;
• Pede liminar quando a cirurgia depende do material.

Fornecimento de medicamentos de alto custo pelo plano ou pelo poder público (SUS), inclusive medicamentos importados e de uso off-label quando prescritos.

Como o escritório atua

• Avalia a via adequada (plano de saúde ou Estado/SUS);
• Reúne prescrição, laudos e a negativa por escrito;
• Ingressa com pedido de liminar para o fornecimento imediato.

O cancelamento unilateral, comum nos planos coletivos, rompe a continuidade do cuidado e expõe o paciente a risco. A lei e o STJ impõem limites claros à operadora.

O que preciso saber

• Plano individual: só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência (atraso superior a 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia). Cancelamento imotivado é proibido;
• Plano coletivo: exige no mínimo 12 meses de vigência e aviso prévio de 60 dias;
• Tratamento em andamento: mesmo após a rescisão do coletivo, a operadora deve garantir a continuidade até a alta (STJ);
• Portabilidade: em até 60 dias da ciência, você pode migrar para outro plano sem cumprir novas carências.

O que devo fazer?

• Guarde a notificação de cancelamento e os comprovantes de pagamento;
• Se estiver em tratamento, reúna relatórios médicos e protocolos;
• Procure orientação rápida, o prazo da portabilidade é de 60 dias.

Dependente excluído indevidamente do plano de saúde? Buscamos a reinclusão e a manutenção das condições contratuais.

Como o escritório atua

• Analisa o vínculo do dependente e a regra contratual;
• Pede a reinclusão, inclusive por liminar quando há tratamento em curso;
• Busca indenização quando a exclusão causou dano.

Reajuste por faixa etária ou reajuste anual acima do permitido? Revisamos os percentuais e buscamos a devolução dos valores pagos a mais.

Como o escritório atua

• Avalia a legalidade do reajuste aplicado;
• Pede a revisão do percentual e a manutenção da mensalidade;
• Busca a restituição dos valores cobrados indevidamente.

Internação domiciliar (home care) prescrita pelo médico e negada pelo plano? Atuamos para garantir o atendimento em casa nas condições indicadas.

Como o escritório atua

• Reúne a prescrição detalhada do home care;
• Exige a negativa por escrito;
• Pede liminar para o início imediato do atendimento.

Preenchidos os critérios clínicos, a cirurgia bariátrica deve ser coberta. Atuamos contra a negativa e a exigência de carências indevidas.

Como o escritório atua

• Confere o cumprimento dos critérios e da indicação médica;
• Derruba negativas e carências abusivas;
• Pede liminar quando há urgência clínica.

A retirada do excesso de pele após a bariátrica é continuidade do tratamento, e não procedimento estético. Buscamos a cobertura dessas cirurgias reparatórias.

Como o escritório atua

• Demonstra a natureza funcional (não estética) do procedimento;
• Exige a negativa por escrito;
• Pede a cobertura, inclusive por liminar.

Garantia das terapias indicadas (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia) sem limite de sessões e com a equipe adequada, conforme prescrição.

Como o escritório atua

• Garante as terapias prescritas sem limite de sessões;
• Assegura a equipe e o método indicados pelo médico;
• Pede liminar para a continuidade do tratamento.

Falha em diagnóstico, cirurgia ou tratamento que causou dano? Atuamos na responsabilização do profissional ou do hospital e na busca da indenização devida.

Como o escritório atua

• Reúne prontuário, laudos e parecer técnico;
• Avalia a responsabilidade do profissional e do hospital;
• Busca indenização por danos materiais, morais e estéticos.

Quando há urgência, a liminar obriga o plano ou o poder público a autorizar cirurgia, procedimento, home care ou medicamento em poucos dias, às vezes em horas.

Documentos que ajudam

• Relatório médico com diagnóstico, CID e urgência;
• Solicitação/prescrição do procedimento ou medicamento;
• Negativa do plano por escrito e protocolos de atendimento.